En muchas ocasiones llegan a nuestra consulta casos en los que los seguros se niegan a cubrir siniestros porque dicen que la enfermedad que los motivó (ya se trate de una baja, de un fallecimiento, una incapacidad), era anterior. Y, la pregunta que se repite es ¿pero, de verdad, tiene que pagar la aseguradora si tenía una enfermedad anterior?
Y sí, la pregunta se repite con un «pero» delante y con cierto asombro, cuando después de avanzada la consulta, descubren que en muchos casos, aun cuando existan enfermedades anteriores, las aseguradoras tienen que hacerse cargo el siniestro.
Y os explicamos por qué.
En la mayoría de las pólizas de vida -por ejemplo, seguros de decesos, con coberturas de fallecimiento, incapacidad permanente (total, absoluta), incapacidad temporal, desempleo,…- suele aparecer una exclusión de cobertura que dice algo similar a que no se cubrirán los siniestros que sean consecuencia de una enfermedad o accidente originado antes de la fecha de entrada en vigor del contrato de seguro, aunque sus consecuencias se manifiesten posteriormente.
Es decir, en base a estas exclusiones, la aseguradora sostiene que, si el asegurado presentaba cualquier enfermedad con anterioridad a contratar la póliza, si posteriormente se produjese el siniestro por esa enfermedad (ya se el fallecimiento, una incapacidad,…), entonces no tendrían la obligación de pagar.
Pero esto no siempre es así.
Debemos tener en cuenta el artículo 10 de la Ley del Contrato de Seguro el cual señala que: «El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por el conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.»
Es decir, que la aseguradora tendrá que pagar en caso de tener una enfermedad anterior si previamente no ha sometido el correspondiente cuestionario de salud o, de alguna forma, lo ha hecho de manera incompleta.
Son numerosas las Sentencias que se han dictado sobre la interpretación del artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro. Ejemplo, podemos citar, la Sentencia del Tribunal Supremo de fecha 4.11.2019 o la de fecha 8.01.2020.
Y lo que estas resoluciones viene a decir, en resumen, es que la obligación del tomador de declarar acerca de su estado de salud, es una obligación de responder a lo que se le pregunte, no una obligación de tener que recordar toda la situación clínica y comunicársela a la aseguradora de forma voluntaria.
Es decir, que si una persona tiene una enfermedad pero la aseguradora no le pregunta sobre ella, la compañía asumirá las consecuencias de no haber preguntado y después aquella no podrá decir que se le ocultó información, debiendo cubrir el siniestro.
Por otro lado, tampoco sirve formular preguntas genéricas al tomador, sobre si se encuentra en buen estado de salud, sino que el tipo e preguntas que se formulen deben ser conducentes a que la persona que contrata pueda ser consciente sobre lo que se le está preguntando.
Pues no es lo mismo preguntar si se encuentra en buen estado de salud, a si tiene antecedentes cardíacos, o de diabetes, o psiquiátricos. Pues puede ocurrir que aun teniendo antecedentes clínicos cardíacos uno se encuentre bien y, sin intención de ocultar nada, así lo diga.
En definitiva, en la práctica observamos que existe gran casuística en este tipo de reclamaciones y siniestros, por lo que no existen respuestas únicas o categóricas, sino que cada caso habrá de ser analizado en profundidad. Y en cada uno de ellos habrán de analizarse con rigor los parámetros anteriores, así como otras cuestiones que también pueden ser relevantes, como por ejemplo, quien cubrió el cuestionario, el formato del cuestionario o declaración de salud, etc….
Si estas leyendo este artículo supongo que será porque tienes dudas acerca de si la aseguradora tendría que pagar un siniestro en el que hay una enfermedad anterior.
Si es así, debes tener en cuenta que todas las pólizas incluyen esta exclusión y, de entrada, la gran mayoría de las aseguradoras van a rechazar hacerse cargo del siniestro, aún a sabiendas de que si se reclamase judicialmente perderían.
Esto es así porque son muchas las personas que aceptan, de una forma pacífica y sin mayor cuestionamiento, que la aseguradora no tenga que pagar si existía una enfermedad anterior. Y de esta forma, al rechazarlas inicialmente ,muchas reclamaciones que serían viables, nunca llegan a culminarse.
Esperamos que el artículo te haya resultado de utilidad.
Te leemos en los comentarios y quedamos a tu disposición por si precisaras de asesoramiento jurídico especializado en caso de que tengas dudas.
